Un trial clinico pubblicato sul New England Journal of Medicine ha testato una strategia più diretta nel trattamento dell'embolia polmonare in pazienti ancora emodinamicamente stabili ma con segni di sofferenza del ventricolo destro. Lo studio, noto come PRAGUE-26, ha coinvolto 558 pazienti trattati in undici centri della Repubblica Ceca, tutti con embolia prossimale, biomarker cardiaci elevati e disfunzione ventricolare destra, ma senza shock o ipotensione.
A metà dei partecipanti è stata aggiunta, alla terapia anticoagulante standard, una trombolisi guidata da catetere con basso dosaggio di alteplase, somministrata direttamente nelle arterie polmonari. L'obiettivo era accelerare la riperfusione senza esporre l'intero organismo agli effetti fibrinolitici del farmaco.
Dopo sette giorni, il risultato primario — composto da morte, nuova embolia o deterioramento/collasso cardiorespiratorio — si è verificato nel 0,7% dei pazienti trattati con catetere contro il 6,8% del gruppo di controllo. La riduzione relativa è stata del 90%, con un evento evitato ogni 16-17 pazienti trattati. Il beneficio è stato soprattutto dovuto alla diminuzione dei deterioramenti cardiorespiratori, passati dal 5,4 allo 0,7%.
La sicurezza emorragica non ha mostrato differenze significative nei sanguinamenti clinicamente rilevanti o maggiori tra i due gruppi. Tuttavia, nel gruppo trattato con catetere si sono verificate due emorragie intracraniche, assenti nel gruppo di controllo. Sebbene i numeri siano troppo piccoli per conclusioni definitive, questo dato impone prudenza e sottolinea la necessità di una selezione rigorosa dei pazienti.
Lo studio sottolinea che la procedura non è destinata a tutti. I partecipanti erano stati esclusi se presentavano alto rischio emorragico, ictus emorragico precedente o altre controindicazioni. Inoltre, è stata eseguita in centri altamente specializzati, senza bisogno di apparecchiature ultrasofisticate, ma richiedendo competenza nell'uso del catetere e nella gestione delle complicanze.
I finanziamenti sono stati principalmente accademici e pubblici, sebbene i coordinatori abbiano dichiarato consulenze con aziende del settore cardiovascolare. Lo studio non è stato sostenuto dall'industria. Il follow-up a due anni sarà cruciale per capire se il beneficio iniziale si traduca in miglioramenti duraturi di sopravvivenza o qualità della vita.
Per ora, l'evidenza supporta l'uso della trombolisi diretta nel coagulo come opzione valida in pazienti selezionati a rischio intermedio-alto, dove evitare un precoce deterioramento può cambiare il decorso clinico. Non dimostra ancora un beneficio sulla sopravvivenza a lungo termine, ma offre una via per agire prima che si verifichi lo shock, mantenendo un equilibrio tra efficacia e cautela.
